SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Umur :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Alamat :

3. Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah yang meninggal dunia pada tanggal _____ , di Desa _____ , Kecamatan _____ , Kabupaten _____ .

Adapun hubungan kami sebagai:
1. Istri/Suami dengan surat Nikah No. _____ .
2. Anak Kandung
3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. _____)

Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar.

Yang membuat pernyataan,
1. _____________
2. _____________
3. _____________
---------- http://top-elearning.blogspot.com ---------